Leishmaniosis tegumentaria americana

 

desde la óptica del One Health

 

 

 

 

 

 

 

¹Milva Javitt-Jiménez, ²Karen A. Chirinos

 

Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado

 

Cátedra Libre EcoSalud. Semillero Científico de la UCLA

 

¹Docente del Departamento de Medicina Preventiva y Social DCS-UCLA

 

²Estudiante del IV semestre de Enfermería UCLA

 

milvajavitt@ucla.edu.ve

 

 

 

Artículo tipo ensayo

 

 

 

 

 

American tegumentary leishmaniasis from the perspective of One Health

 

 

 

Resumen

 

Motivadas por la preocupación de la población en general sobre los casos presentados últimamente, se presenta la recopilación y análisis de información relacionada a la leishmaniosis tegumentaria americana dando una visión orientada bajo en paradigma del One Health propuesto a organismos internacionales por la Organización Mundial de Sanidad Animal, en la búsqueda de crear equipos multidisciplinarios para abordar y atender las enfermedades en las cuales esté involucrado algún animal diferente al humano en su evolución.

 

Palabras clave: Leishmaniosis tegumentaria americana, One Health, atención

 

 

 

Summary
Motivated by the general population's concern about recent cases, the collection and analysis of information related to American tegumentary leishmaniasis is presented, giving a paradigm-oriented vision of One Health proposed to international organizations by the World Organization for Animal Health. , in the search to create multidisciplinary teams to address and address diseases in which an animal other than the human being is involved in its evolution.
Key words: American tegumentary leishmaniasis, One Health, attention

 

 

 

A manera de introducción

 

 

 

Antes de empezar con el tema, es crucial saber dos cosas, en primer lugar ¿Es leishmaniasis o leishmaniosis?. Esta primera interrogante es importante aclararla como estudiosos de la parasitología porque, de acuerdo a lo expuesto por Vélez (1995), en el año1988 el Comité Ejecutivo de la Asociación Mundial para el Avance de la Parasitología Veterinaria (WAAVP por sus siglas en inglés) encomendó a un grupo internacional de expertos la misión de establecer una terminología uniforme y propia para las enfermedades parasitarias, dado el rápido crecimiento de los sistemas computarizados de búsqueda de datos y las dificultades que se estaban presentando para su uso, por las diferentes denominaciones empleadas para una misma enfermedad; esto nos permitirá concentrar la búsqueda de información, acciones propuestas, avances, actualizaciones, indicadores de riesgo, medidas preventivas, entre otras.

 

 

 

El grupo de expertos escogió el uso de una terminología uniforme para denominar todas las enfermedades parasitarias, adoptando el uso de un único sufijo osis que se une a la raíz del nombre del taxón parasitario con la omisión de una o dos letras para denotar infección o infestación parasitaria con plural oses, eliminando las terminaciones asis y iasis. Algunas excepciones se presentan cuando el nominativo del taxón termina en “X” como en Endolimax y con la omisión de las últimas letras y la adición del sufijo se nombra la enfermedad Endolimacosis. En otros casos la enfermedad se nombra adicionándole el sufijo al nombre genérico completo; como ejemplo a la enfermedad causada por Loa se le denomina Loaosis. Finalmente se aceptó seguir utilizando los nombres de algunas enfermedades parasitarias que están bien establecidos, como alternativas al nombre propuesto por ellos; tal es el caso de la malaria, enfermedad de Chagas, síndrome de larva migrans, entre otros.

 

 

 

Los resultados de este trabajo fueron publicados en la revista Veterinary Parasitology con el título Standardized Nomenclature of Animal Parasitic Diseases (SNOAPAD) siendo acogidas por la WAAVP y, posteriormente en 1990 la Federación Mundial de Parasitología reunida en París durante el VII Congreso Internacional de Parasitología adoptó esta nomenclatura y recomendó su uso.

 

 

 

La enfermedad

 

 

 

Aclarado el punto continuamos con la segunda interrogante que precisamente nos introducirá al tema, ¿Qué es la leishmaniosis?, a lo que Mehlhorn (1993) comenta que es una enfermedad producida por un grupo de protozoos flagelados del género Leishmania que pertenecen al orden Kinetoplastida, familia Trypanosomatidae, que son parásitos intracelulares de los macrófagos que, de acuerdo a su especie y hábitat, dan lugar a enfermedades con diversas formas clínicas de presentación, causando lesiones a nivel cutáneo, mucocutáneo o visceral. La Organización Panamericana de la Salud (1996) define leishmaniosis como una enfermedad zoonótica de alta prevalencia en muchas regiones tropicales y subtropicales del mundo, tales como Asia, Oriente Medio, África y sur de Europa (cuenca del Mediterráneo). Al respecto, Grimaldi y colaboradores (1988) comentan que es endémica en 88 países en áreas tropicales, 72 de los cuales están en vías de desarrollo. Descrita en 24 países de América, extendiéndose desde Texas al sur de Estados Unidos hasta el norte de Argentina.

 

 

 

Por su parte Urquhart (2001) agrega que es una enfermedad metaxénica, y que los vectores capaces de transmitir el parásito que la causa son insectos hematófagos que corresponde a diferentes especies de flebótomos del género Lutzomyia en los que los parásitos sufren transformaciones morfológicas y multiplicación antes de ser transmitidos, mediante la picada, a los reservorios que son animales vertebrados.

 

 

 

En su conjunto, las diversas formas clínicas de presentación de la leishmaniosis constituyen un serio problema de salud pública en el mundo. Según las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (1996) 350 millones de personas están en riesgo de contraer la infección, existiendo actualmente cerca de 12 millones de personas infectadas y cada año se presentan, aproximadamente, 2 millones de casos nuevos de las diferentes formas clínicas la ésta enfermedad; en consecuencia, surge una nueva interrogante, ¿Por qué el aumento de los casos a nivel mundial? algo que Vidyashankar y Noel (2002) atribuyen principalmente a los cambios del medio ambiente generados por el hombre, que aumentan la exposición humana al vector.

 

 

 

Existen diferentes especies de parásitos del género Leishmania y cada uno de ellos produce una forma clínica de presentación específica; en este orden de ideas, en el caso de la leishmaniosis tegumentaria americana, Ochoa y colaboradores (2009) explican que se puede presentar de forma cutánea (diseminada) la cual se produce a partir de la propagación del parasito a través de la piel, siendo causada por especies como L. amazonensis y L. panamensis, o de forma cutánea difusa que se caracteriza por la multiplicidad de la lesión nodular y la dispersión por todo el cuerpo, predominantemente manifestada en cara y extremidades; también existe una forma mucosa que principalmente es producida por las especies L. braziliensis, L. panamensis y L. guayanesis y se caracteriza por la distancia que la lesión adquiere del sitio de inoculación, es decir, que se propaga por la piel hacia las mucosas oro-naso-faríngea, asentándose en la parte anterior del tabique nasal.

 

 

 

La leishmaniosis es una enfermedad metaxénica, es decir que es transmitida por vectores. Al respecto, Cervantes y colaboradores (2015) comentan que luego de la picada del vector, el proceso de incubación se da entre 2 semanas y 2 meses y posteriormente, en el caso específico de leishmaniosis tegumentaria americana, aparece en el lugar de la picadura un eritema que evoluciona a pápula, pudiendo ser única o múltiple, dependiendo de las veces que se ha alimentado el insecto, o del estado inmunológico del paciente; agregando además que la leishmaniosis cutánea anualmente produce 1.5 millones de casos clínicos en todo el planeta, por lo que se le puede asumir como un problema de salud pública, ya que es una enfermedad que ocasiona lesiones crónicas en áreas descubiertas de la piel, más aún por cuanto no existe vacunación y medicamentos profilácticos de fácil acceso para aquellas comunidades o personas principalmente afectadas, entre las que destacan las provincias de carácter rural.

 

 

 

En este contexto, Pérez-Arellano y colaboradores (2010) agregan que las lesiones de la piel pueden mostrar infecciones sobreagregadas por hongos o bacterias por lo cual la lesión se volverá dolorosa, debiéndose agregar tratamiento antiparasitario un antibiótico o anti fúngico, todo ello sin dejar de lado que al finalizar todo este proceso suele quedar una cicatriz particular en la zona afectada, asomándose la posibilidad de requerir tratamiento psicológico.

 

 

 

Distribución

 

 

 

La enfermedad afecta a las poblaciones más pobres del planeta; en este sentido, la Organización Mundial de la Salud (2017) afirma que está asociada a la malnutrición, los desplazamientos de población, las malas condiciones de vivienda, la debilidad del sistema inmunitario, la falta de recursos y a los cambios ambientales, como la deforestación, la construcción de presas, los sistemas de riego y la urbanización, pero que solo una pequeña parte de las personas infectadas por protozoarios del género Leishmania acaban padeciendo la enfermedad.

 

 

 

De igual forma uno de los portales más actualizados sobre las enfermedades desatendidas y sus alternativas de tratamiento “Iniciativa: Medicamentos para enfermedades olvidadas” (DNDi por sus siglas en inglés) describe la leishmaniosis como una enfermedad desatendida, que es causada en más de 98 países por más de 20 especies de parásitos protozoarios del género Leishmania, que son transmitidos por la picadura de diversas especies de insectos vectores flebótomos del género Lutzomyia, y que producen manifestaciones que van desde simples lesiones ulceradas y autolimitadas en la piel, hasta enfermedades viscerales con manifestaciones severas.

 

 

 

Las estadísticas recopiladas por el grupo de personas que conforman esta iniciativa revelan que más de mil millones de personas están en riesgo, pues la falta de control en zonas remotas torna difícil estimar la real tasa de incidencia y de letalidad, sobre todo de leishmaniosis visceral que afecta especialmente a poblaciones económicamente vulnerables; tales datos también muestran que la mayoría de los casos de leishmaniosis cutánea ocurren en Afganistán, Argelia, Colombia, Brasil, Irán y Siria. Sin embargo, en el contexto venezolano, sabemos por testimonios ofrecidos a medios de comunicación formales e informales que en nuestro estado Lara se han presentado casos de leishmaniosis tegumentaria americana desde hace muchos años atrás, lo que hace que para nosotros la enfermedad sea conocida por su afección tanto en humanos como en el resto de los animales, al punto que Rivas y colaboradores (2018) concluyen que la leishmaniosis felina debe incluirse en la lista de diagnóstico diferencial de lesiones ulcerosas nodulares y adicionalmente afirman que los gatos de Venezuela probablemente estén infectados con especies de Leishmania mexicana o Leishmania braziliensis en lugar de Lesihamania infantum.

 

 

 

 

En este mismo orden de ideas, la OPS/OMS (2017) publicó, en el Plan de acción para fortalecer la vigilancia y el control de la leishmaniosis en las Américas para el período 2017 – 2022, que del total de casos con información disponible sobre formas clínicas, 93,96% (43.297) correspondió a la forma cutánea y 4,21% (1.942) a la forma mucosal/mucocutánea, viendo que Brasil (1.071), Bolivia (236) y Perú (362) informaron el mayor número de casos detectados de esta manera, que en conjunto representan el 86% de los casos registrados en la Región. Sin embargo, los porcentajes más altos de la forma mucosa se observaron en Paraguay (27,78%), seguido de Bolivia (10,5%), Perú (6,63%) y Brasil (5,52%). Además, se informaron 1.018 casos de la forma clínica cutánea atípica en dos países: Honduras (96,5%) con el porcentaje más alto y Nicaragua (3,5%).

 

 

 

Factores asociados

 

 

 

Cuando las enfermedades son capaces de afectar a gran cantidad de personas, es lógico pensar que el agente causal es susceptible de ser fácilmente diseminado, por lo que hay que impedir esa diseminación; y en el caso particular de leishmaniosis que es una enfermedad metaxénica, Cabaniel y colaboradores (2005) consideran que puede estar bajo la influencia de los actuales cambios climáticos y cambiar en base a factores sociales, pero también a situaciones estacionales que propician el desarrollo biológico del vector, señalando que el incremento sobre la tendencia media de las precipitaciones se asocia con incrementos sobre las tendencias de la leishmaniosis cutánea, mostrando asociaciones estadísticamente significativas en los modelos de regresión lineal entre ambas variables.

 

 

 

Asimismo, el efecto climático puede incluso influir en el parásito, tal y como expone Kuhn (1999) al sugerir que los incrementos en la temperatura parecen, probablemente, acelerar el desarrollo de los protozoarios; sin embargo, cobra una mayor fuerza el postulado de que el cambio climático influye más en los vectores que en los agentes etiológicos. Es así como López-Velez y Molina (2005) sugieren que el cambio climático que se está produciendo a nivel mundial ha hecho pensar en la posibilidad de que enfermedades tropicales como la leishmaniosis puedan tomar áreas donde previamente no estaban presentes o eran de poca importancia, debido a condiciones favorables para la dispersión geográfica de los vectores.

 

 

 

Esta influencia del clima en la enfermedad también fue planteada por Gutiérrez (2014) quien afirma que los espacios que se caracterizan por formar un microambiente húmedo, con poca luz y con abundantes detritus orgánicos en el suelo, con plantas de crecimiento vertical que alcanzan una altura promedio de entre 5 y 8 mts y están cubiertas por la sombra de grandes árboles, brindan condiciones que permiten la supervivencia y proliferación del vector Lutzomyia, evidenciando también como de algunos casos de leishmaniosis cutánea fueron relacionados con siembras cercanas a las viviendas.

 

 

Igualmente, se asocian al padecimiento de la enfermedad otros factores ambientales como la presencia de individuos que pudieran fungir como reservorios del parásito. Sobre esto Karagiannis-Voules y colaboradores (2013) comentan que la existencia de animales silvestres alrededor de la vivienda, como la presencia de roedores y murciélagos, fueron encontrados en más de la mitad de los casos; para este último tipo de animal silvestre y para la presencia de marsupiales, que fue de 41,2%, su proporción fue mayor en comparación con los controles.

 

 

 

Finalmente, Kweku y colaboradores (2011) concluyen que la leishmaniosis cutánea es una enfermedad multifactorial que se presenta en un contexto ecológico y demográfico en el que influyen factores de riesgo temporales y climáticos, no obstante, la distribución geográfica de la leishmaniosis está limitada por el vector, sus preferencias de alimentación y por la actividad humana, que se ha asociado con la construcción de carreteras, la deforestación, las migraciones masivas y otras actividades en las que los seres humanos están inmersos en el hábitat del vector.

 

 

El Paradigma One Health

 

Organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) (2016) se han propuesto hablar a una sola voz y tomar medidas colectivas para minimizar la aparición y propagación de enfermedades, por lo que han propuesto la estrategia One Health o «Una Salud» para describir un principio que reconoce, según exponen Ramon-Pardo y colaboradores (2018), que la salud humana y animal están interconectadas y relacionadas entre sí, existiendo enfermedades que se transmiten de los humanos al resto de los animales y viceversa y, por lo tanto, deben abordarse en desde ambos aspectos.

 

 

 

Es por tanto, continúan Ramon-Pardo y colaboradores (ob cit) un enfoque concebido para realizar investigaciones, diseñar y aplicar programas, políticas y leyes en los que múltiples sectores se integren, comuniquen y colaboran para lograr mejores resultados en salud pública y es además, especialmente pertinente en la inocuidad de los alimentos, en el control de enfermedades zoonóticas, la promoción del uso responsable y prudente de los agentes antimicrobianos y asegurar el acceso global a medicamentos de buena calidad.

 

 

 

Al respecto, Queenan y colaboradores (2016) explican que el enfoque «Una Salud» es un marco conceptual óptimo para hacer vigilancia, porque permite la integración de los diferentes aspectos de la vigilancia, más allá de la salud humana; es un marco conceptual integrado en el que se incluyen todos los aspectos relacionados con la utilización de antimicrobianos en humanos y animales, el cuidado del ambiente, el monitoreo de las resistencias en microorganismos aislados en alimentos, animales y seres humanos entre otros aspectos, en búsqueda de alcanzar esa tan anhelada “una sola salud”. Una Salud considerando definiciones amplias y actualizadas, como la propuesta `por Elizondo (1991), quien definió la salud como un concepto complejo sujeto a percepciones históricas, culturales, religiosas, sociales, filosóficas, económicas y políticas concretas, que no admite definiciones reduccionistas simplificadoras y si admite muchas disciplinas y saberes para su comprensión.

 

 

 

Y es precisamente este enfoque holístico de la salud el que ha influido en la propuesta del paradigma One Health que se ha fundamentado en la atención de las enfermedades infecciosas en las que, según exponen Taylor y colaboradores (2001), la influencia de los cambios ambientales como calentamiento global, deforestación y urbanización asociada y los efectos de tales cambios en las especies silvestres (supervivencia, rango geográfico) pueden conducir a la aparición de nuevos agentes infecciosos o medios alternativos de vectores transmisión de tales agentes; pues a medida que las poblaciones de animales domésticos y humanos se acercan a los hábitats tradicionales de vida silvestre, aumenta el riesgo de transferencia de agentes infecciosos.

 

 

 

Es la estrategia One Health la que propone, de acuerdo a lo expuesto por Day (2011) tomar una visión holística de las disciplinas de medicina humana, medicina veterinaria, ciencia ambiental y conservación de la vida silvestre, reconociendo los enlaces intrínsecos entre estas áreas del esfuerzo científico y el impacto que los cambios en uno podrían tener sobre los demás; para identificar, caracterizar y emprender vigilancia de infecciones emergentes, y para desarrollar estrategias integradas para el control y la prevención de enfermedades asociadas.

 

 

 

En tales situaciones, expone también Day (2010) es esencial la conformación de equipos multidisciplinarios en los que principalmente  médicos, médicos veterinarios y científicos ambientales trabajen juntos para abordar los problemas, y justamente leishmaniosis es una enfermedad que debe ser atendida y abordada con esa visión integrada e integradora para lograr reducir la incidencia de casos.

 

 

 

Al respecto Palatnik y Day (2011) aseguran que leishmaniosis es una enfermedad que ejemplifica perfectamente la necesidad de un enfoque de One Health, al ser una enfermedad de gran importancia en medicina humana y medicina veterinaria que involucra una interacción compleja entre un patógeno protozoario, vectores de artrópodos, influencia ambiental en la distribución del vector, un pequeño reservorio de infección de animales de compañía y poblaciones humanas susceptibles. Su control efectivo involucrará esencialmente equipos interdisciplinarios de microbiólogos, parasitólogos, entomólogos, ecologistas, epidemiólogos, inmunólogos y oficiales de salud pública tanto médicos humanos como médicos veterinarios, así como estudiosos e investigadores ambientales.

 

 

 

Más importante aún, agregan, el enfoque de One Health se ajusta perfectamente a los requisitos de vigilancia y control de esta infección, porque el concepto One Health es una estrategia mundial para expandir las colaboraciones interdisciplinarias y la comunicación en todos los aspectos de la atención médica para el hombre, los animales y el medio ambiente; y como el monitoreo y la atención de leishmaniosis en animales de compañía es extremadamente importante para el control y la prevención de la enfermedad humana, éste es uno de los mejores ejemplos de una enfermedad cuyo control en los diferentes individuos afectados y erradicación exitosa dependen del uso de una estrategia de One Health.

 

 

 

Lo expuesto está en concordancia con lo planteado por la Organización Mundial de la Salud (2017) respecto al enfoque multisectorial, el cual plantea que la información sobre los diferentes agentes circulantes en animales es vital para su control, así como para efectos de la selección de los mismos para la eventual fabricación de vacunas a utilizar en la actuación contra posibles epidemias y pandemias, considerando que los microorganismos farmacorresistentes se pueden transmitir entre los animales incluyendo a los humanos de diferentes formas, de modo que para contenerlos de modo eficaz se preciso adoptar un enfoque coordinado en los ámbitos humano y animal.

 

 

 

Es necesario, en primera instancia que los conocimientos y las aptitudes que cada profesional tiene son sumamente importantes, pero que por separados son incompletos al momento de hacer frente a agentes con potencial zoonótico, es por ello que los esfuerzos de un solo sector no pueden solventar el problema. Es necesario ampliar los horizontes de acción trabajar con los médicos veterinarios para entender cómo afectan los agentes a los animales, cuál es el papel de éstos en la epidemiología de la enfermedad y en el ciclo evolutivo de los agentes y entender primordialmente que los animales también son susceptibles a ser tratados y que responden de manera exitosa a los mismos. Es necesario hacer equipo con los médicos humanos para entender el comportamiento de los agentes en los humanos, y también es sumamente importante trabajar y crear alianzas con los ambientalistas e investigadores ambientales para entender el papel que éste juega en el desarrollo de las enfermedades, pero más importante aún, para entender cómo las acciones de los humanos influyen directamente en los sistemas animales y ambientales, al punto de generar modificaciones importantes en los ciclos evolutivos de algunos agentes causantes de enfermedades. Se hace imperioso entender que los animales diferentes a los humanos que son afectados también puedes ser tratados, porque en la medida que se les aplique tratamiento y se les haga seguimiento dejarán de representar un factor de riesgo para los demás individuos que con ellos conviven.

 

 

 

Asimismo se hace necesario continuar estudiando nuevas estrategias y la viabilidad de implementación de las mismas en el contexto de la protección y vigilancia ambiental y de las enfermedades; así como también es imperativo ampliar la multidisciplinariedad en la conformación de equipos de atención y trabajo, en función de integrar oficios y profesiones diferentes, pues la multiplicidad de aspectos influyentes en la salud deben ser atendidos desde cada ámbito de acción, a fin de proponer acciones que realmente generen mejoras generales y cambios actitudinales benéficos.

 

 

 

La salud no depende de una sola persona, ni de un solo gremio, ni puede ser vista desde un solo punto de vista, porque en ella influyen diversos factores, por lo tanto ss imperioso que los organismos competentes nacionales e internacionales apoyen las investigaciones y la ejecución de acciones que vayan en pro de la reducción de brechas existentes en búsqueda de entender y reconocer la necesidad de fomentar progresivamente la importancia de pasar de la salud individual a la salud colectiva, que incluya todos los ámbitos de acción.

 

 

 

Referencias

 

 

 

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